凉山州人民政府办公室印发通知

凉山州人民政府办公室

关于印发《凉山州城乡居民大病保险工作

实施办法（修订）》的通知

凉府办规〔2025〕5号

各县（市）人民政府，州级各部门：

《凉山州城乡居民大病保险工作实施办法（修订）》已经十二届州政府第91次常务会议审议通过，现印发你们，请结合实际认真贯彻执行。

凉山州人民政府办公室

2025年12月10日

凉山州城乡居民大病保险工作实施办法（修订）

第一章 总 则

第一条 目的依据。为进一步完善我州城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《四川省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（川办规〔2022〕6号）、《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）、《四川省医疗保障局等七部门关于印发〈四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施办法〉的通知》（川医保发〔2021〕14号）等文件精神，结合我州实际，制定本办法。

第二条 功能定位。城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）是在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保险制度的拓展、延伸和有益补充。

第三条 基本原则。大病保险坚持“政府主导、规范运作、稳健可持续”的原则，引入市场机制，由商业保险公司承办。

第四条 组织实施。大病保险实行州级统筹，全州统一政策标准。由州医疗保障局统一组织实施，统一经办流程，统一招标承办，保险资金独立核算。

第二章 筹资管理

第五条 筹资标准。根据我州经济社会发展水平、参保人员患大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，合理确定大病保险的筹资标准（2026年按51元/人·年确定）。筹资标准需要调整时，由州医疗保障局会同州财政局提出，报州政府批准。

第六条 资金来源。城乡居民大病保险资金在城乡居民基本医疗保险基金中列支。

第三章 待遇保障

第七条 保障对象。大病保险保障对象为我州城乡居民基本医疗保险参保人。

第八条 保障范围。待遇享受期内的参保人员在定点医药机构发生的，符合基本医疗保险政策范围的住院医疗费用、门诊慢性病特殊疾病、单行支付药品（含高值药品）费用、基本医保乙类先行自付费用和其它符合国家、省规定的医疗费用，扣除相应的居民基本医保起付金额、支付金额、超过基本医疗保险最高支付限价以上部分和全自费的费用后，作为大病保险合规医疗费用。

第九条 待遇标准。在大病保险的一个保险年度内，对基本医疗保险按规定支付后需个人负担的合规医疗费用累计达到我州上一年度居民人均可支配收入的50%（含）以上的，大病保险予以分段支付。50000元及以下的部分，支付比例不低于65%；50000元（不含）至100000元（含）的部分，支付比例不低于75%；100000元以上的部分，支付比例不低于85%。具体支付比例通过公开招标确定。对国家、省规定的特殊人员执行起付标准降低50%、支付比例提高5个百分点的倾斜政策。居民基本医保支付比例按规定执行下调的，大病保险支付比例一并同比例下调。

第十条 支付限额。大病保险一个保险年度封顶线为30万元/人。

第十一条 激励约束。建立城乡居民连续参保人员和零报销人员大病保险待遇激励机制、中断参保约束机制，具体内容按照《四川省人民政府办公厅关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》（川办发〔2025〕32号）执行。

第四章 承办管理

第十二条 承办主体。州医疗保障局为全州城乡居民大病保险招标人，通过公开招标，确定商业保险公司（含联合体，下同）承办大病保险业务。

第十三条 规范招标。坚持公开、公平、公正和诚实信用原则，规范招投标程序。招标内容主要包括赔付比例、净赔付率（净赔付率=理赔总金额/总保费，净赔付率不低于90%），控制医疗费用措施以及配备的承办、管理、技术力量等。符合准入条件的商业保险公司依法自愿投标，并根据我州大病保险政策规定，严格按照招标文件要求进行精细测算，制定承办大病保险的投标书，确保投标材料真实、合法、有效。

第十四条 合同管理。承办机构确定后，由州医疗保障局与其签订承保合同，明确双方的责任、权利和义务。承办机构以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。大病保险一个合作期限为3年，保险合同一次性签订，每年进行一次清算。

第十五条 责任追究。为确保社会稳定和大病保险参保人合法权益，承办机构如果违反合同约定或发生严重违法违规行为，州医疗保障局作为招标人可以依法提前终止或解除合作，并依法追究其经济法律等责任。

第十六条 风险调节。商业保险机构因承办大病保险出现超过合同约定的资金结余，需向城乡居民基本医保基金返还资金：实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（含）以内的结余，按50%返还；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点（不含）以上时，先返还10个百分点结余的50%，再全额返还超过10个百分点以上部分的结余。实际净赔付率大于100%且不超过110%时，因政策性原因导致的亏损，由城乡居民基本医疗保险基金和承办机构各承担50%；超过110%以上的亏损，由承办机构自行承担。

第十七条 经办协作。州县两级医疗保障部门与承办机构建立合署办公机制，整合经办管理服务队伍。承办机构依托国家医保信息管理系统进行信息交换和数据共享，与基本医疗保险同步“一站式”即时结算。承办机构在州医疗保障局授权下，可通过医疗巡查、驻院监督、病案评估等措施，对纳入支付范围的医疗行为的真实性和合规性进行审核，并将有关情况向当地医保部门报告。

第五章 监督管理

第十八条 监督管理。医疗保障部门负责建立以保障水平和参保人满意度为核心的考核评价指标体系，加强监督检查和考核评估。保险监管部门负责加强商业保险机构从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。财政部门要会同相关部门落实利用城乡居民基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法，强化基金管理。审计机关负责依法审计监督。卫生健康部门负责加强医疗机构医疗服务行为监管。承办机构要与医疗保障部门密切配合，协同推进支付方式改革。政府相关部门和承办机构对经办大病保险过程中获取的个人信息承担保密责任，不得泄露或用于其它用途。

第十九条 信息公开。大病保险筹资标准、保障范围、赔付比例和运行情况等应向社会公开，自觉接受社会监督。

第六章 附 则

第二十条  本办法自2026年1月1日起施行，有效期6年。原与本办法不一致的，均以本办法为准。国家、省有新规定时，从其规定。

来源：凉山州人民政府网站

编辑：雷庆